唤起初心正当时赴香港威尔士亲王医院交流中的体悟

临近毕业，三年的时间可谓是一分不差地在往前走。习近平总书记指出：“初心不会自然保质保鲜，稍不注意就可能蒙尘褪色，久不滋养就会干涸枯萎，很容易走着走着就忘记了为什么要出发、要到哪里去，很容易走散了、走丢了。”时常想，三年的住院医师规范化培训，我是否已经是一名合格独立麻醉住院医师了，我学习医学的初心是否在三年的重重困难中蒙尘褪色？若要评价合格，顺利通过结业考试，我应该算是“合格”的。独立？恐怕无需外部评价，我自评也会给出一个否定的答案。

在我学习医学的数年里，常常反思如何践行习近平总书记嘱托，成为一名有理想、有本领、有担当的青年。繁重的学业和临床压力曾一度让我停止思考，机械地重复。初心蒙尘褪色，干涸枯萎，但有两次经历唤醒并滋养了我的初心，其一，是以一名愣头愣脑的医学生进入盛名在外的华西进行规培。另一，则是此次以一名即将毕业地住院医师前往香港威尔士亲王医院进行交流的所见所闻。

我深知近年来我院和刘进教授为促进规范化培训发展所作的努力，听到这个消息的时候，我感到非常荣幸。本次交流的主要目的是学习香港威尔士亲王医院如何设计规范化培训，以及如何将教考结合等和“规培”、“住院医师”密切相关的内容。同时，我也非常振奋。因为这也是我个人很好奇，并且想要把自己在华西三年规培的经历和对方分享讨论的内容。

一、从临床诊疗理念差异中博采众长

早在第一天报道前，我就急切地把想要了解的内容列了一个大纲。有意思的是，翻看当时的笔记，我写下的第一个问题是“Wales 的住院医师工作时间以及如何平衡工作、学习与科研？”。因为在华西规培，很多小伙伴的感受也许是：工作时长长并且压力大，总结为“累”。其实交流后，我发现“累”仍然是这里住院医师的主要感受（每天工作时长其实并不比华西短多少，情况好的时候可能从早上八点到下午五六点，夜班频率4-6次/月，一整天的值班也是24小时不能休息的）。通过跟着一名5.5年级（即将升为Fellow）的住院医师Jeffery一天的工作，我发现他一天的精力分配和我们华西住院医师的精力分配存在差异。首先，香港威尔士亲王医院的手术节奏较慢。此外，麻醉的围术期工作被分到了不同的场所，和不同的麻醉医师手中。比如：患者几乎都会在手术前（一周甚至一月）进行详细的麻醉门诊评估。手术前，麻醉前准备室会有条不紊地进行神经阻滞、椎管内麻醉等操作。因此在手术室里的住院医师的工作压力一定程度上得到缓解，也许就有更多的精力分配至人文关怀、去做以患者为中心的医疗行为。这样有益于把麻醉方案的细节进行讨论、优化和落实。这些不同看似是飘在空中的，积少成多，量变引起质变之后可能就成为了我们口中不同的医疗“理念”。

其次，我看到他们为了把指南、论文中的结论去落地所做的努力是离不开硬件设施支持的。操作逻辑是许多硬件设计的底层逻辑。一个非常小的例子，做神经阻滞时候的无菌操作所需的物品。除了严格的消毒，还要铺一张类似于手术区域使用的“大单”。而腔镜套和无菌的耦合剂，则是密封在一个包装袋中，这也给操作者一种提醒，使用腔镜套的话则意味着这个无菌等级下必须使用无菌的耦合剂。以及使用的椎管内穿刺针和推药的空针是配套的接口。这让操作规范化更容易推广落实，且能降低医疗错误的发生。诚然，这样的成效背后一定离不开数年政策、资金、人员各种资源的整合。在我们认知的“常规”中，其实有许多向现实的妥协。庞大的患者数量，相对缺乏的医疗资源，昂贵的医疗费用，都是阻碍我们去做完全以患者为中心的医疗行为的因素。通过发现差异，我不仅看到了不同医疗体系的优点，更感叹华西麻醉这些年做的努力。作为一名住院医师，这些目前对于我的观念的直观改变是，我看到了“更好的”是怎么做的，我也应该从“学习”“模仿”开始。面对差异和对现状的不满意，应该博采众长，甚至转变为改革的意愿才是有实际意义的。

二、开放协同式人才培养体系

关于教学，这里的教学更强调讨论和思维的碰撞，也许是一种更主动参与型的教学方式。以我们旁听的一次考前培训为例，其中一半的时间由老师输出PPT知识点，另一半时间由老师引导学生进行讨论。我清楚记得，到场的每一位同学都有参与讨论，且气氛十分活跃轻松。在与教育学专家吴老师线上会议时，梁老师和许老师分享了目前我科在教学上遇到的困难。比如，如何调动学生的积极性，还有如何鼓励老师们进行教学活动。吴老师指出：“教学不应是少数老师的任务，应该发生在每日的工作中，这才符合规范化培训所强调的workplace-based education（基于工作场合的教学）的概念。但是，这很难。需要从上到下的支持，才能创造足量的教学动机。至于住院医师缺乏动力，这不是时间的问题，而是方法的问题。作为教学者，应该寻找如何增强其内在的驱动力，一味强调外来驱动力只会损害内在驱动力。”

三、合理的评价系统推动科研主动性

关于考核，交流期间我了解到，他们大多评价形式是文字主观的评价，而非分数的高低。这种形式损失了一定的客观性，但反而是符合医学的本质的。因为病人不会按照教科书生病，医生的决策有时也不是一个分数可以评价的。回到最开始的问题，如何评价是否合格、独立呢，恐怕不是最后那次考试，而评价应该发生在每日的工作内容中。

此外，我还十分好奇，那他们有科研成果相关的要求吗，又是如何开展科学研究的呢？以及规培学员在培养期间是否有其他升学的机会、毕业后培养等。经过交流，我发现这些并不是他们所焦虑的问题。不是因为他们不做科研，而是因为他们将科学问题和临床工作结合的更密切。无论是和住院医师还是顾问医师，甚至教授的交流中，我都能隐约感受到他们对于目前他们所在领域的研究进展的实时跟进，并且很好地转化到平日的决策中。Jeffery说起GA or RA 的问题时侃侃而谈，又分享自己在各类学术会议上的收获。我心里一方面佩服他的学识，一方面思考为什么我自己脑袋空空呢。在问到平时考试是怎样一个形式的时候，我的疑问得到了答案。这家医院的考核中有很大一部分试题是主观性、综合性的问答题。例如管理某一类手术的的麻醉要点有哪些，或者如何看待几种技术的优缺点。这些出题的来源，部分是来自本领域顶刊的教学板块内容，比如BJA Education。由此，被考核者就会更主动地去阅读和思考这些国际上临床相关研究的话题，从而提高科研主动性。这样的学习氛围目前在我科是鲜见的，至少在住院医师群体中。当然，由于人力物力的分配不同，此类考核方式的完全挪用并不现实。尝试从开展面对面的针对某一话题的小班研讨会入手，或具有更高的可行性。

四、医德医风优良，工作氛围温暖

最后，除了专业方面，另外我想分享一些关于人文、科室氛围的主观感受。第一，最直接的感受是：这里的住院医师不像我认识的住院医师。无论是从专业能力、决策自信度还是和上级医师的关系方面，我发现存在不同的个人/职业身份认知。非常重要的一点原因，是培养体系的差异：威尔士亲王医院的住院医师们是已取得执照之后入职该医院进行规范化培训。因此他们与上级医师之间更多是“同事”和“合作”关系，而不像我们存在极强的“师生”和“指导”关系。也许这也能解释，为什么这里的住院医师对于临床工作、专业学习具有更高的主观能动性和责任感。第二，是体会到了虽然每个人对于麻醉管理有自己的看法，但是他们似乎都传达了一种对职业的热情。无论是交流的同龄人们谈起为何选择到这个医院当一名麻醉医生，还是年长的老师们介绍自己曾经如何参与设计手术室的报警系统……他们都神采飞扬，用略显生疏地普通话情景再现，热情地分享着自己最真实的感受。我想起了Prof. Karmakar 和我们第一次见面时所提到的，“我们认为，培训应该从兴趣出发……”。从早期就给予青年医生们选择的空间，这样也许有益于对抗他们多次谈起的“人员流失”，也能保护医生成长过程中最关键的内在驱动力。这和习近平总书记强调的“内生动力”是类似概念。一个人的“内生动力”有多强大,他离梦想就有多近。

感谢四川大学华西医院毕业后培训部及四川大学华西医院麻醉科提供的这次机会。在威尔士亲王医院麻醉科，我看到论文、指南、教科书里说的可能对患者康复更有益的围术期管理是怎么在更配合的团队、更完善的硬件设施、更易理解医生想法的患者中实施的。外部客观条件也许会限制我，但我一刻也不应该放弃对更高标准的追求。三年规培时光转瞬即逝，作为新时代青年医生，我们应牢记我们为什么出发、向哪里进发，为什么奋斗、为谁奋斗。从“不忘初心、牢记使命”到“务必不忘初心、牢记使命”，昭示的是必须做到的决心、体现的是更加坚定的意志。怀抱梦想又脚踏实地，去做一名更加务实、为患者着想的麻醉医生。

2021级麻醉科住院医师 黄麒媛